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阜新蒙古族自治縣人民政府辦公室關于印發阜新蒙古族自治縣2017年新型農村合作醫療工作方案的通知
    雙擊自動滾屏 時間:2019-01-14 來源:阜新蒙古族自治縣 作者: 字體大小:

各鄉、鎮人民政府,縣直各部門,中省直各單位:
經縣政府同意,現將《阜新蒙古族自治縣2017年新型農村合作醫療工作方案》印發給你們,請結合實際,認真組織實施。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
阜新蒙古族自治縣人民政府辦公室
2017年7月31日

阜新蒙古族自治縣2017年
新型農村合作醫療工作方案
 
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神,進一步加強我縣新農合制度建設,逐步推進覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等六個方面城鄉統一,提高統籌層次,增強保障能力,實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據遼寧省衛計委、省財政廳《關于進一步加強新型農村合作醫療制度建設的通知》(遼衛發〔2017〕24號)規定,結合實際,制定本方案。
一、指導思想
按照國家和省、市新農合工作統一部署,加快新農合醫療保障體系建設,充分利用新農合政策的引導作用、調控作用、支撐作用、保障作用,促進“醫藥、醫療、醫保”三醫聯動,著力在提高覆蓋率、保障水平、管理水平和服務水平上下功夫,規范制度運行,強化過程監管,全力支持醫療衛生體制改革和農村貧困居民脫貧。
二、工作目標
(一)統一覆蓋范圍,實現城鄉居民應保盡保。除城鎮職工醫療保險應參保人員以外其它所有城鄉居民都可以以家庭為單位參加新農合,實現農村居民應保盡保。按照規定標準完成個人繳費,縣財政按照規定標準予以補助。與有關部門定期交換比對參合(保)數據,避免重復參合和政府重復補助現象。
(二)統一保障待遇,引導參合居民分級診療?;剿鶻⑴┖匣鸞徊較蚧闈閾鋇牟鉅旎Ц墩?,政策性引導農合患者合理選擇門診就醫及適合的住院級別,合理利用醫療資源。繼續補充、完善新農合政策,規范貧困居民(經扶貧局確認)、重大疾病、專科(專?。?、孕產婦補助等特殊補償政策,推進新農合政策逐步與全市新農合政策相統一,縣域內新農合政策范圍內報銷比例逐步達到75%以上。
(三)統一新農合醫藥目錄。新農合參合人員在統籌區域內就醫執行《遼寧省新型農村合作醫療藥品目錄》(2010版)、國家基本藥物目錄、診療項目目錄,遼寧省增補基本藥物目錄,縣級(二級)在執行以上醫藥目錄外,繼續執行城鎮基本醫保、診療目錄,《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》( 2010版)、《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》( 2012版)。
在統籌區域以外的執行城鎮基本醫保、診療目錄,《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》( 2010版)、《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》( 2012版)。
甲、乙類藥物及診療項目所發生的費用全部納入補償范圍,丙類藥物及診療項目一律不予補償。未取得技術準入資質和技術服務所涉及的診療項目不納入補償范圍。實施醫療改革的新農合定點醫療機構實行藥品網上采購并零差價銷售的制度,合理確定新農合支付標準,規范高值醫用耗材的支付方式。
(四)統一定點范圍,滿足城鄉居民就醫需求。按照“每個行政村必須保證有一個標準化衛生室,每個鄉鎮必須保證有一個公立衛生院”要求,將符合條件的非營利性定點醫療機構納入新農合定點醫療機構范圍,完善新農合信息管理系統,為參合居民提供便捷服務。完善定點醫療機構管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。采取有效措施將次均住院費用和住院率控制在市平均水平以下。
(五)繼續開展支付方式改革。實行按病種、按人頭、按服務單元、按疾病分組付費等復合型支付方式,控制醫藥費用不合理增長。縣人民醫院、縣蒙醫醫院、縣中醫醫院等三家公立醫院全面實行按疾病分組付費方式結算;進一步探索市級定點醫療機構按疾病分組付費方式改革及我縣鄉鎮衛生院門診總額預付制改革試點工作。
(六)大力實施精準健康扶貧工作。根據省、市衛計部門要求,充分利用好新農合結余資金,加大對貧困居民的扶持力度。借鑒國家和省、市健康扶貧推進措施和成功經驗,結合我縣實際創新健康扶貧形式,以解決因病致貧、因病返貧問題為重點,結合實際積極探索,統籌配置和使用新農合結余資金、項目,提高使用效率,推動實施健康扶貧工程。按照扶貧部門確定的人員名單,精準標識貧困居民的身份,進行分類統計。實現大病集中救治一批,慢病簽約服務一批,重病兜底保障一批,通過醫保傾斜政策、扶貧補充保險、動員社會力量兜底保障。貧困居民經新農合、大病保險補償后,符合規定的個人負擔費用,民政部門按政策及時給予救助。縣新農合管理中心在保證我縣農合資金安全運行情況下,探索實施從農合結余資金中列支兜底保障我縣因病致貧、返貧的大病貧困人員。
全方位、多渠道保障建檔立卡貧困居民、民政救助及特殊人群參合率必須達到100%。
(七)加強收支情況監管,建立基金運行分析和風險預警制度,統籌基金結余率控制在當年統籌基金的15%以內,確保2017年底基金累計結余不超過當年籌資總額的25%。
(八)推進農合信息化、智能化建設進程。提升新農合平臺整體化建設水平,不斷完善信息平臺轉診、審核、查詢、統計、報表等功能,滿足新農合管理需要。穩步推進新農合平臺的“費用核查、即時結報、即時監管、智能監管”工作?;貧⑿屢┖?、大病保險、疾病應急救助、醫療救助等制度的信息互通和有效銜接。
(九)規范和完善新農合信息化監管平臺。繼續推進新農合信息平臺建設,不斷開發、完善平臺轉診、審核、查詢、統計、報表等功能,使之滿足新農合管理需要。發揮網絡功能,節約運行成本,對定點醫療機構實行電子登記、備案、管理工作。鞏固我縣市級定點醫療機構“即時結報”成果,擴大省內異地就醫即時結報覆蓋面,進一步對我縣廣大參合居民就醫結算提供便捷的服務。
三、新農合統籌支付政策
對不同統籌區域確定的定點醫療機構,實行“定點資格互認”?;頰咴詵嵌ǖ鬩攪蘋咕鴕降牟揮璨鉤?。
(一)籌資標準
新農合籌資標準提高到600元/人,其中農民個人繳費為150元/人,各級財政補助標準450元/人,貧困居民參加新農合個人繳費部分由財政給予補貼。完善和強化參合費用征繳和新農合籌資配套、撥付機制,相關部門確保新農合統籌資金按時足額到位。
(二)補償標準
全縣繼續實行住院統籌和門診統籌相結合的補償模式,合理設置各級別補償比例,鼓勵、引導農民在基層醫療機構就醫。繼續實施新農合扶持中蒙醫藥發展的優惠政策,按照“六統一”工作要求,進一步規范我縣中蒙醫診療范圍,我縣中蒙醫診療補償范圍嚴格按照《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》( 2012版)的標準執行。
1.門診補償
門診統籌基金原則上不超過當年籌資總額的30%,只限于縣、鄉鎮、村三級定點醫療機構,鼓勵、引導農民選擇門診就醫。
門診補償標準
級別
補償比例(%)
支付限額(元)
說明
村級
80%
40(全年)
以家庭為單位共同使用,支付限額40元/年.
鄉級
50%
400(單次)
中心衛生院單次支付限額500元。
縣級
30%
400(單次)
急診急救門診特殊原因超過限額備案說明
特慢病門   診
鄉:60%
縣:50%
3000(全年累計)
冠心病(心絞痛型、心肌梗塞型)、高血壓(III期)、糖尿病(具有嚴重合并癥和并發癥)、結核病、慢性病毒性肝炎(抗病毒治療)、類風濕性關節炎及強直性脊柱炎、系統紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。急性腦血管病后遺癥、心功能不全(Ⅱ°以上)、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肝炎(肝硬化)、介入術后康復、布魯氏桿菌病。
特慢病門診
參照住院補償

惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析(腹透和血透) 、血友病、兒童苯丙酮尿癥、日間手術。
貧困居民普通門診補償標準在正常比例的基礎上提高10%。
提高中蒙醫藥服務的補償比例,在我縣二級及以上中蒙醫定點醫療機構門診(或二級定點醫療機構中蒙醫科)就醫的,中蒙醫診療項目和中蒙藥物品種補償比例提高5%。
每個行政村要確定一所村級新農合定點醫療機構,新農合對每個行政村一般診療費的支付不得超過服務人口10元/人的限額。
2.住院補償
繼續實行分級分段報銷的原則,新農合統籌區域政策范圍內住院費用實際支付比例穩定在75%左右。嚴格控制目錄外費用占比,縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。
我縣定點的各級醫療機構住院補償標準
級別
 
分段(元)
補償比例
說明
鄉鎮級
A段:
0-500
45%
縣域內縣鄉兩級不需轉診
B段:
500-3000
85%
C段:
>3000
75%
縣級
A段:
0-1000
40%
B段:
1000-6000
75%
C段:
>6000
65%
市級
A段:
0-2000
35%
未經轉診的,各級各段補償比例下調20%。
B段:
2000-7000
60%
C段:
>7000
50%
市外(省內、省外)
A段:
0-5000
30%
B段:
5000-20000
40%
C段:
>20000
30%
貧困居民住院補償標準在上表正常補償比例基礎上提高5%。
非我縣(縣域外)定點的各級定點醫療機構住院補償標準
級別
 
分段(元)
補償比例
說明
鄉鎮級(縣域外一級)
A段:
0-500
15%
縣域外一級醫療機構封頂3000元/人次,縣域外二級醫療機構封頂5000元/人次。
B段:
500-2000
55%
C段:
>2000
45%
縣級(縣域外二級)
A段:
0-1000
10%
B段:
1000-4000
45%
C段:
>4000
35%
縣域外市域內的各級定點醫療機構執行以上住院補償標準,同時接受我縣新農合管理中心與各定點醫療機構協議書管理規定,符合雙重標準方可正常補償。提高中蒙醫藥服務的補償比例。在我縣二級及以上中蒙醫定點醫療機構(或二級醫療機構中蒙醫專科病房)住院的,中蒙醫診療
項目和藥物品種補償標準在正常比例的基礎上提高10%;傳染病患者在市、縣傳染病定點醫療機構住院的,住院費用第二段(B段)補償標準在正常比例的基礎上提高10%。
按照《關于建議推進我市新農合肺結核患者門診治療服務包工作的報告》(阜疾控〔2017〕54號)和市衛生和計劃生育委員會要求,推進我縣結核病防治所執行《新型農村合作醫療普通肺結核病診療服務包(門診治療)》試點工作,肺結核病患者門診治療納入新農合支付范圍,推行新農合普通肺結核病診療包、耐藥肺結核病診療服務包政策。
積極推進殘疾人康復事業,逐步增加康復項目,將國家“9+20”類殘疾人康復項目納入新農合支付范圍。三級及以上殘疾人的住院補償標準在正常比例基礎上提高5%。
(三)重大疾病保障
鞏固兒童白血病、先天性心臟病、終未期腎病、人工耳蝸植入術等23種重大疾病保障工作。將肝癌、膀胱癌、甲狀腺癌、再生障礙性貧血、兒童腦癱、膽管癌、胰腺癌、卵巢癌、病毒性肝硬化、難治性癲癇病、紅斑狼瘡、兒童甲低等12種疾病納入重大疾病保障范圍,所發生的合規報銷總費用,限額3萬元內的醫療費用報銷比例為70%,限額外的費用按普通住院補償標準執行。加大對農村新農合貧困居民醫療保障傾斜力度,貧困居民患兒童白血病等重大疾病,限額內的醫療費用新農合報銷比例提高到80%。
將18周歲以下苯丙酮尿癥患者診斷、治療費用納入新農合醫療門診補償范圍,患者使用的低苯丙氨酸食品(奶粉、蛋白粉等)的發票經市婦幼保健所確認后,可以做為農合補償的依據。
將0—7周歲兒童人工耳蝸植入手術納入新農合重大疾病補償范圍試點,新農合按70%報銷,最高補償15萬元/人/年。符合四類貧困居民條件的,新農合在原報銷比例的基礎上,再加報10%,即80%予以補償;民政部門按醫療救助政策給予救助。
重性精神病繼續執行《阜新市2015新型農村合作醫療工作實施方案的通知》(阜衛發〔2015〕79號)中按病種床日付費和相關付費標準。
(四)孕產婦和新出生子女優惠政策
在我縣當年參合繳費結束后出生的新生兒,可在我縣隨當年參合的父母自動獲取參合資格,享受新農合相關的政策待遇,自第二年起按規定繳納參合費用。孕產婦住院分娩費用納入新農合補償范圍。
 (五)藥品、診療項目、醫用材料補償范圍
強化新農合“?;?、強基層”的屬性,引導臨床應用基本藥物、基本診療項目和低值醫用材料。國家醫保目錄中的甲、乙類藥物及診療項目所發生的費用全部納入補償范圍,丙類藥物及診療項目一律不予補償。未取得技術準入資質和技術服務所涉及的診療項目不納入補償范圍。實施醫療改革的新農合定點醫療機構實行藥品網上采購并零差價銷售的制度,合理確定新農合支付標準,規范高值醫用耗材的支付方式。
將國家談判藥品、定點醫療機構開展遠程醫療會診費用,按照相關文件要求納入新農合補償范圍。目錄范圍之外的費用新農合和大病保險均不予報銷。
衛生材料除新農合明確不予支付的,全部納入新農合補償范圍。新農合患者到市級、市外定點醫療機構就醫,補償范圍內的衛生材料費占住院總費用25%以內,按相應規定報銷,超過的部分自負。
(六)參加國家醫改的縣、鄉鎮、村級定點衛生機構,未在網上采購基本藥物或使用未備案、規定范圍以外的其他藥物、衛生材料,不按規定增設診療項目的,新農合、大病保險均不予報銷。
(七)參加鄉鎮醫改的定點醫療機構,根據《阜蒙縣基層醫療衛生機構經費補償具體操作辦法》(阜蒙醫改發〔2011〕5號)規定,今年繼續執行醫療服務項目及一般診療服務項目補助政策。
(八)統籌基金最高支付限額(封頂線)15萬元。
四、大病保險賠付政策
大病保險保費籌集標準35元/人,起付線確定為2016年度農村居民人均可支配收入11812元的60%,即7087元。起付線以上的合規醫療費用5萬元(含5萬元)以下的部分,按照50%的比例賠付;5萬元至10萬元(含10萬元)的部分按55%賠付;超過10萬元以上的部份按照60%賠付。
根據《遼寧省新型農村合作醫療大病保險承辦協議》,我縣新農合大病保險繼續實行市級統一實施、統籌管理,建立大病保險收支結余和經營性、政策性虧損的動態調整機制。進一步優化和完善新農合大病保險經辦業務,強化服務監管,建立大病保險協調溝通和收支動態調整機制,推動新農合和大病保險相關業務信息化建設,提高新農合和大病保險“一站式”服務能力。
定期對商業保險公司的服務質量開展考核,不斷完善考核標準和考核辦法,以提高大病保險運行效率、服務水平和質量,為廣大參合農民及時提供便民、利民、高效的新農合大病保險服務。
繼續在我縣實施農村參合居民參加無第三方責任的意外傷害醫療保險政策,意外傷害險10元/人/年。對工傷、打架、酗酒、自殺、雇傭、第三方責任車禍、醫療糾紛、事故、違法違規等存在司法糾紛、涉及犯罪的意外傷害,不在補償報銷范圍。
為使參合人員充分受益,對在生產生活中自行無意致傷的,經核實調查無誤的外傷類住院,在校學生、65歲以上老人按標準給予補償;其他參合人員下調20%比例進行補償。
五、其他不予報銷的
對鑲牙、配鏡、外請醫生、自購藥品、雇救護車、計生手術、義眼、義肢、新生兒保溫箱、奶費、住病房高間加收的床費、整容矯形、合規外康復醫療等方面,未取得技術準入資質的技術服務所涉診療項目醫療費用,一律不予補償。
六、補償方法及報銷時限
(一)在縣域內定點醫療機構門診、住院的醫藥費用以及定點村衛生室的醫療費用,全部實行墊付制并即時結算。
1.實行墊付的各醫療機構對本月(上月26日—本月25日)診療墊付情況,于次月到縣新農合管理中心辦理補償審核手續。
2.定點村衛生室實行國家基本藥物制度,由鄉鎮防保站憑原始報銷憑證、《村級門診費用補償表》,按照《阜蒙縣新農合管理中心與各鄉鎮防保站協議書》中的規定,到縣新農合管理中心報銷。
(二)轉診到省、市級新農合定點醫療機構的我縣新農合患者,原則上一律實施即時結算,出院即結算完畢。由于其他或特殊原因未能即時結算,所發生的應報醫療費用由本人或其代辦人(愛人及子女)負責,憑身份證復印件(患者、代辦人)、新農合證、收據原件、診斷書、費用清單、病志復印件及相關證明,到縣新農合管理中心審核大廳審核辦理補償業務。
(三)對就診結束或出院后半年內仍不辦理補償手續的,視為自動放棄補償,不再辦理補償手續。
七、新農合住院間隔
新農合患者兩次住院時間間隔(上一次出院時間與本次住院時間)要在15天以上,患者出院后本人新農合賬號自動凍結15天。因病情或特殊原因需要再次住院治療的,由收治的定點醫療機構根據實際情況進行解鎖并備案。
八、具體措施
(一)構建診療新秩序
發揮新農合的杠桿和利益導向作用,引導形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。運用各種調控手段,規范轉診流程,指導分級診療,進一步降低轉診率,確?;鳶踩?、高效運行,合理拉開不同級別醫療機構分級分段標準和報銷比例的差距,引導參合農民合理就醫。
繼續在全市范圍內實行網絡轉診備案制度,未經逐級轉診規定到統籌區域外就診的,新農合補償、大病保險報銷比例均下調20% 。
因急診轉出縣域外的患者,于發病72小時內可在縣級醫院或新農合管理中心補辦轉診手續,打工、學生、臨時居住、投靠子女等原因在市區居住的,要提供備案證明記錄、打工證明、學生證、居住證明、房產證明等有效證據,可按正常比例報銷。常年投靠市區子女照顧的慢病、多病的我縣農合患者,可提供相關證明材料,于每年年初在縣新農合管理中心備案后,發病住院可按正常比例報銷。
按“小病不出村、大病不出鎮”的衛生服務理念,進一步鞏固我縣公共衛生服務、完善居民健康檔案,將符合條件的家庭醫生簽約服務費納入新農合補償范圍。
(二)加快推進新農合支付方式改革,控制費用不合理增長
積極發揮支付方式對醫療機構服務行為的引導作用和對醫療費用的控制作用,積極配合公立醫院改革和實施基本藥物制度。實行按病種、按人頭、按床日、按服務單元等多種支付方式相結合的復合性付費方式,積極探索市級定點醫療機構按疾病分組付費方式改革,控制醫藥費用不合理增長,進一步擴大支付方式改革對定點醫療機構和參合患者的覆蓋面。根據鄉、村一體化建設要求,結合我縣實際及鄉鎮、村多年來的新農合資金運行、綜合管理情況,可嘗試開展鄉、村兩級門診總額預付制度。
在我縣實施按疾病分組支付方式改革的三家定點醫療機構,單病種定額付費執行三級醫院標準,積極探索我縣一級定點醫療機構實施按疾病分組支付方式改革試點工作。
按病種支付方式改革限額標準參照定點醫院等級設置(附件2),費用超出限額部分由醫療機構承擔,結余部份醫療機構留用。
(三)提高大病保險服務、管理水平
與財政、保監等部門密切配合,加強對商業保險機構承辦大病保險業務的監管,完善服務質量考核辦法和承辦服務退出機制。結合新農合業務特點,積極探索合作經辦機制。充分利用和依托現有的新農合信息系統,新農合經辦機構與商業保險機構進行必要的信息交換和數據共享,提供“一站式”即時結算服務。
發揮商業保險機構全國網絡優勢,為參合農民提供異地結算服務。發揮商業保險機構風險管控能力,與新農合管理機構協同開展異地就醫信息核查等合作,控制醫療費用不合理增長。
(四)完善服務模式,提高便民利民能力
新農合經辦機構及定點醫療機構要完善和優化各項工作制度及流程,加快信息化建設,推動各項制度有效銜接,進一步提高為參合農民提供便民、利民服務能力。鞏固參合農民在統籌區域范圍內所有定點醫療機構自主選擇就醫,出院即時獲得補償。
縣衛計局會同有關部門就推進新農合信息化建設、開展新農合異地就醫結報和加強基本醫保、大病保險、疾病應急救助、醫療救助等制度有效銜接等工作出臺具體文件,推動新農合各項工作和措施有效落實。
(五)規范基金使用,強化服務監管
進一步完善新農合定點醫療機構管理辦法,會同衛生監督、紀檢監察等部門密切配合,用協議管理的方式取代原有的定點審批,優化管理服務水平。建立新農合定點醫療機構自律和誠信制度,根據誠信等級調整對定點醫療機構墊付費用的支付比例。推進對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監控,定期開展對定點醫療機構考核評價,考核結果向社會公布。
嚴格執行定點醫療機構準入退出制度,實施定點機構協議管理。加強經辦機構管理及服務能力建設,強化崗位培訓,規范崗位設置和職責分工,建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度,堅決堵塞基金漏洞。切實做好新農合基金運行的監測和分析,加強對基金使用的審計和監督,切實防范基金風險。
經辦機構要結合大病保險業務的開展,加強經辦機構基礎設施建設,配備與管理經辦業務相適應的基本設備,逐步提高監督管理能力。要改進服務方式,優化報銷流程,為參合農民提供方便快捷的結算服務。要加強制度建設和隊伍建設,強化政策學習和業務培訓,認真開展政策理論研究,不斷推動新農合制度向縱深發展。要建立新農合運行情況分析和預警機制,確保新農合制度平穩運行。
(六)本實施方案自2017年8月1日起施行。
 

  
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